Revista Art-emis
Consideraţii epidemiologice (2) PDF Imprimare Email
Iulia-Gabriela Serban   
Duminică, 14 Aprilie 2013 18:47
Dr. Iulia Gabriela Şerban, art-emis
Evoluţia infecţiei HIV-SIDA în Judeţul Constanţa


Fenomenul HIV - SIDA a fost supravegheat în Judeţul Constanţa din primele momente: „...Cu SIDA m-am întâlnit înainte de a fi declarată! Aveam şi noi o intuiţie. În buletinul săptămânal al OMS se raporta creşterea numerică a cazurilor. La noi era o natalitate bună. Prin '87 probabil că ajunseseră câţiva copii şi pe la Bucureşti, dar în '85 a fost primul caz care a fost 'mascat'. În acea perioadă Ministerul a cumpărat nişte teste. Atunci s-a văzut că la Constanţa sunt prea mulţi distrofici, e prea multă mortalitate. În '86 bănuiam cazurile, dar le trimiteam la Bucureşti, pentru confirmare. Din păcate, numărul cel mai mare de cazuri cu SIDA din ţară era şi este la Constanţa." Prof. Univ. Dr. Sorin Rugină.[1]

Evenimentul epidemiologic reprezentat de infecţia HIV-SIDA ce a cuprins un număr important de copii a devenit relevant în judeţul Constanţa în 1989, pe fondul unei creşteri marcate a mortalităţii infantile după anul 1985: 1987 - 35,9 %, 1988 - 37,8 %, 1989 - 47,7 %, cu mult peste valorile medii pe ţară. Mulţi copii decedaţi aparţineau abandonaţilor din spitale, situaţie generată de şantierele mari de construcţii şi de muncitorii sezonieri din agricultură. Specificul socio - economic al judeţului, activitatea de turism pe litoral, din portul Constanţa au determinat practicarea prostituţiei. Primele testări serologice de determinare a etiologiei infecţiei HIV s-au efectuat începând din iulie 1989, până la finele anului s-au confirmat 134 cazuri infecţie HIV–SIDA. Impactul psihologic al acestui eveniment a fost extrem şi a determinat o acţiune intensă de depistare clinică şi serologică a cazurilor infecţiei HIV în toate unităţile de ocrotire a minorilor – leagăne, case de copii preşcolari şi şcolari, spitale de cronici, centre de distrofici, secţii de post-cură. Abandonaţii din spitale au devenit masă receptivă pentru infecţii nosocomiale cu posibilitatea de implicare în lanţul epidemiologic al acestor infecţii şi a celorlalţi pacienţi internaţi în secţiile respective. Peste 80 % din cazurile de copii HIV-SIDA înregistrate oficial în România au fost infectaţi pe cale nosocomială, din cauza instrumentarului medical nesterilizat. Pentru cazurile extrem de grave, pentru malnutriţie protein calorică s-a utilizat transfuzia de sânge ca remediu, dovedit ulterior extrem de nociv, în situaţia în care sângele nu era testat la acea dată pentru infecţia HIV. Anchetele epidemiologice au relevat ca factori de risc:
- tratamente injectabile multiple efectuate la 97,9 % cazuri
- spitalizări multiple la 95,5 % cazuri
- transfuzii la 48,2 % cazuri[2]

Situaţia cazurilor de infecţie HIV, diagnosticate în Constanţa, perioada 1985-31.12.1989 - total cazuri 174, din care 167 copii, SIDA - 18 copii, ARC - 19, din care 15 copii, status asimptomatic - 3, neinvestigaţi clinic - 134 copii. Situaţia SIDA la copii, în Constanţa, la 31 decembrie 1989 - 167 cazuri. Situaţia SIDA la adulţi, în Constanţa, la 31 decembrie 1989 - 7 cazuri.[3]
În cazul SIDA (total adulţi şi copii, numărul cazurilor fiind cumulat între anii 1985-2006), în conformitate cu statisticile Institutului de Boli Infecţioase "Prof. Dr. M. Balş", cel mai mare număr de cazuri înregistrate (peste 500) este în Bucureşti, precum şi în judeţele Giurgiu şi Constanţa.[4]

Analiza epidemiologică a cazurilor de infecţie la adulţi a evidenţiat faptul că iniţial adulţii cu infecţie HIV erau în număr extrem de redus, în anul 1989 depistându-se 1 singur caz, donator şi homosexual. În cazul adulţilor, se remarca faptul că marea majoritate a acestora se prezintă la medic tardiv, în stadiu avansat de boală, deoarece foarte mulţi neagă existenţa bolii, neacceptând faptul că ar fi infectaţi HIV. Unii existenţi în evidenţe nu au putut fi declaraţi, deoarece nu s-au mai prezentat pentru a doua testare.

În evidenţele anului 1990 este consemnat că la Constanţa există copii cu rată crescută de abandon, cu transmitere prin transfuzii de sânge.[5] Conform informaţiilor deţinute de DSPJ - Constanţa, în anul 1990, în judeţul Constanţa au fost înregistraţi 550 copii, cu vârste între 0-4 ani, infectaţi cu HIV, dintr-un total de 655 persoane depistate pozitiv. Analizând evoluţia multianuală a cazurilor cu infecţie HIV - SIDA declarate în judeţul Constanţa, se remarcă un vârf al morbidităţii în anul 1990 - 227 cazuri.

Factorii determinanţi stabiliţi în Constanţa: mame HIV pozitive 144, donatori HIV pozitivi - 20, depistaţi în perioada 1990-1995. În 1995, din 287 persoane cu diagnostic incert solicitate pentru a se prezenta la IPSMP pentru consiliere şi testare, s-au prezentat numai 56 persoane, din care 23 au fost confirmate HIV pozitiv - 41%, 33 persoane negative. Majoritatea cuplurilor refuzau folosirea măsurilor de protecţie sexuală în cazul în care unul din parteneri este negativ la testare. Pacienţii depistaţi aparţin grupului de nou - născuţi în anii 1987 - 1989, copiii născuţi după 1990 diagnosticaţi HIV–SIDA sunt cu transmitere verticală. În judeţul Constanţa, până la 31 iulie 2000, s-au înregistrat 1965 cazuri de infecţie HIV-SIDA, dintre care 1712 copii şi 317 adulţi, au decedat 784 copii şi 84 adulţi. Dintre pacienţii în viaţă 508 copii şi 126 adulţi sunt în stadiul de SIDA.

În anul 2000, în Dobrogea (Constanţa) predomină subtipul F la adulţi, copiii infectaţi pe cale verticală şi copiii infectaţi pe cale nosocomială; sunt întâlnite şi subtipurile A şi B la adulţi şi subtipul A la copiii infectaţi pe cale verticală.[6]
HIV rezistă în cadavre până la 14 zile şi în cazul activităţii medico-legale duce la sindromul infecţios postnecroptic, care poate fi o boală profesională specifică personalului medico legal şi echipelor operative ale Parchetului şi Ministerului de Interne, ce participă la manipularea şi autopsierea cadavrelor putrefiate sau exhumate.[7] Au fost luaţi într-un studiu efectuat în anul 2000 : 145 bolnavi HIV-SIDA, 87 adulţi şi 58 copii internaţi sau supravegheaţi prin Clinica de Zi în perioada 1997-1999. Au fost puse în evidenţă mai multe entităţi clinice: pneumonii interstiţiale 55 cazuri, pneumonii bacteriene 53 cazuri, trenante sau recidivante, 29 cazuri TBC pulmonară, 8 cazuri micobacterioze atipice diagnosticate prin PCR. S-au identificat următorii germeni ca agenţi etiologici: Pneumococul - 17 cazuri, Stafilococ aureus - 4 cazuri, stafilococ epidermitis - 1, Haemofilus influenzae tip B - 2, Salmonalla grup C - 2, E. Coli - 1, Klebsiella pneumoniae - 14, Proteus mirabilis - 8. Evoluţia bolii a fost favorabilă în 63,7% cazuri, cu ameliorarea simptomatologiei - 17,3%, nefavorabilă, cu agravare în timpul spitalizării - 12%, deces 7%. Riscul pacienţilor HIV de a face pe parcursul evoluţiei bolii o afecţiune pulmonară este foarte mare - 75%. Micobacterium tuberculosis rămâne unul dintre cei mai agresivi germeni oportunişti întâlniţi la pacienţii cu infecţie HIV, contribuind la modificarea evoluţiei bolii.[8]

În Raportul Comisiei Naţionale de Luptă Anti SIDA asupra evoluţiei infecţiei HIV-SIDA în România, între anii 1985-2003, se arăta că, în decembrie 2003, se înregistrau 14.353 cazuri cumulate HIV-SIDA, din care 10.259 persoane în viaţă erau infectate cu virusul sau bolnave SIDA. Dintre acestea, 4.679 se aflau în stadiul de SIDA - 3.553 copii şi 1.126 adulţi, în timp ce 5.599 erau cazuri de infecţie HIV - 4.244 copii şi 1.355 adulţi. Datele statistice arată că 8.000 dintre persoanele infectate HIV în viaţă au acces la îngrijiri de specialitate şi sunt monitorizate într-unul din cele 9 centre regionale înfiinţate în acest sens, Constanţa fiind unul dintre cele mai importante. La sfârşitul anului 2003, prevalenţa HIV-SIDA în România era de 44 cazuri la 100.000 locuitori, persoanele infectate reprezentau 0,04% din întreaga populaţie. Pentru anul 2003 numărul cumulativ înregistrat de persoane infectate HIV-SIDA este de 14.387, din care numărul de persoane în viaţă este 10.278: infecţie HIV - 5.599, boală SIDA - 4.679. Numărul celor infectaţi sub 19 ani este: HIV - 3.870, boală SIDA - 3.667. În tratament se află un număr total de 5.547 persoane, din care 4.288 au sub 19 ani. În 2003 s-au efectuat 392 teste HIV în rândul utilizatorilor de droguri, dintre care 4 pozitive.

Activitatea Centrului de Testare şi Consiliere HIV-SIDA

Perioada XII. 1999 - 30 XI 2004: număr consilieri pretestare - 7578, număr testări negative – 7830, număr testări pozitive - 41, număr consilieri informative - 190, număr consilieri posttestare - 6884. Distribuţie după mediul de provenienţă: 25 % rural, 75 % urban. Preferinţe sexuale: 12% fără activitate sexuală, 88% heterosexuali. Distribuţia pe sexe: feminin - 2002 - 1658, 2003 - 1275, 2004 - 1140, masculin - 2002 - 79, 2003-200, 2004 - 224. Testări cu plată: 2002 - 166, 2003 - 345, 2004 - 322 şi gratuite: 2002 - 1682, 2003 - 1121, 2004 - 1042. (2) Testări HIV: 2002: negative - 1737 la Centrul de Consiliere, 6068 - Laborator DSPJ, 9836 - Judeţul Constanţa, pozitive: 7, 236, respectiv 270; 2003 - negative: 1475, 5310, respectiv 10473, pozitive - 7, 124, respectiv 165; 2004 - negative - 1073, 3916, 9991, pozitive - 8, 127, 206, testări gravide - 3564 negative în judeţul Constanţa, 2315 negative, 1 pozitiv - DSPJ Constanţa, 731 Centrul de Consiliere. Gravide testate din total naşteri- peste 80%. (2) Acţiunile de educaţie sanitară în rândurile populaţiei demonstrează o disponibilitate şi receptivitate crescută la adolescenţii şi tinerii până la 30 ani şi un refuz de acceptare a măsurilor de protecţie sexuală la celelalte grupe de vârstă active sexual. În ultimii ani se remarcă creşterea semnificativă a numărului adulţilor depistaţi cu infecţie HIV-SIDA, din numărul total de cazuri înregistrate anual.
- Situaţia SIDA în Constanţa la 31 decembrie 2005 - peste 500 cazuri. Situaţia infecţiei HIV în Constanţa la 31 decembrie 2005 - 100 - 500 cazuri.
- Situaţia SIDA la copii, în Constanţa, la 31 decembrie 2005 - 1578 cazuri, comparativ cu 31 decembrie 1989 - 167 cazuri.
- Situaţia SIDA la adulţi, în Constanţa, la 31 decembrie 2005 - 285 cazuri, comparativ cu 31 decembrie 1989 - 7 cazuri.
- 31 decembrie 2005 - Centrul Regional Constanţa - numărul cumulat al cazurilor SIDA - 1584 cazuri copii, 365 cazuri adulţi, numărul cumulat al cazurilor de infecţie HIV - 354 cazuri copii, 166 cazuri adulţi.
- 31 decembrie 2005 - Ponderea pacienţilor în TARV, din totalul celor aflaţi în evidenţă activă, în Centrul Regional Constanţa - 88,12%. 47,8% cazuri în Constanţa cu terapie primară sau secundară pentru PCP.

În cazul SIDA (total adulţi şi copii, numărul cazurilor fiind cumulat între anii 1985-2006), în conformitate cu statisticile Institutului de Boli Infecţioase „Prof. Dr. M. Balş", distribuţia cazurilor pe judeţe este: Cel mai mare număr de cazuri înregistrate (peste 500), în Bucureşti, precum şi în judeţele Giurgiu şi Constanţa. Parteneriatul public privat FBMN - Spital Clinic de Boli Infecţioase, Constanţa, este menţionat de Raportul European Center for Diseases Prevention and Control ca un „model de îngrijire integrator prin oferirea de servicii primare şi de specialitate, ce evoluează o dată cu înaintarea în vârstă a pacienţilor asistaţi"[9]

O analiză retrospectivă a 594 pacienţi cu infecţie HIV internaţi în perioada 1 ianuarie 2008-1 ianuarie 2009 în Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Constanţa a arătat 114 - 19, 19% cu minim un episod de infecţie urinară - 35 bărbaţi - 30,7% şi 79 femei - 69,29%, cele mai multe cazuri fiind înregistrate în grupa de vârstă 17 - 30 ani, ITU înalte la 64 pacienţi - 56,14% ( 21,92% pielonefrită acută, 13,15% pielonefrită cronică, 21,05% pielonefrită cronică acutizată), ITU joase la 50 pacienţi - 43,85% (33,33% cistită acută, 1,75% cistită cronică, 6,14% uretrită, 2,63% uretrită şi cistită), cu etiologie furnizată de urocultură în 28,07% din cazuri: E. coli - 19 pacienţi - 55,88%, Candida albicans - 7 pacienţi - 20,58%, Proteus - 6 pacienţi - 17,64%, Providencia, enterococ şi stafilococ - câte 1 pacient. 2 pacienţi - 1,75% au dezvoltat sepsis cu punct de plecare urinar - E. coli şi Proteus - cu exitus. 16 pacienţi - 14% au prezentat recăderi, ITU au fost însoţite de comorbidităţi. Toate microorganismele izolate prezintă rezistenţă la ampicilină, a crescut rezistenţa la chinolone - ciprofloxacină - 36,84% şi cefalosporine - 26,31%, se remarcă rezistenţa enterococului la ertapenem şi meronem. ITU sunt frecvente la CD4 sub 200 cel/mm3, leucopenie, limfopenie.[10]

În 2008 este editat volumul „Îngrijiri paliative în infecţia HIV" - S. Rugină, C. Marcaş, Editura NOEL, Iaşi (195 pagini), apare Departamentul de Îngrijiri Paliative la Constanţa. „În Constanţa, graţie relaţiilor cu numeroasele ONG-uri ce şi-au arătat disponibilitatea de a ajuta încă din anii 1990, au pătruns mai pregnant ideile medicinii paliative şi a necesităţii paliaţiei în asistenţa pacienţilor bolnavi SIDA. Izvorâtă din experienţa îndelungată a colectivului de medici în asistenţa pacienţilor bolnavi de SIDA, dar şi din necesitatea de a răspunde nevoilor complexe ale acestor bolnavi, mai ales în stadiile avansate ale bolii, această apariţie editorială nu face decât să completeze fericit strădaniile acestui colectiv de a include paliaţia în asistenţa medicală curentă a acestor pacienţi. A fost creată infrastructura, unul dintre specialişti a obţinut competenţa, apare această primă ediţie a ghidului de îngrijiri paliative, astfel încât paliaţia a devenit o realitate la Constanţa". (Prefaţă, Prof. Univ. Dr. Adrian Streinu Cercel). Constanta este al doilea mare centru regional din ţară privind infecţia HIV-SIDA, după Bucureşti. Există un număr mare de pacienţi aflaţi în evidenţa Clinicii de Boli Infecţioase Constanţa, 824 pacienţi, din care 780 sunt in tratament antiretroviral. Mai mult de jumătate dintre aceştia sunt pacienţi poliexperimentaţi, aflaţi in evidenţă de 12-13 ani şi în terapie antiretrovirală de 10-11 ani.[11]

În România, în 2009, la nivel naţional, Academia Europeană HIV–SIDA şi de Boli Infecţioase este înfiinţată de Ministerul Sănătăţii în cadrul Institutul Naţional de Boli Infecţioase "Prof.Dr. Matei Bals", este sprijinită şi de Centrul Român HIV/SIDA, www.hivromania.ro, care a fost înfiinţat în parteneriat de ONU şi Guvernul României pentru a facilita coordonarea şi asigurarea asistenţei tehnice în domeniul HIV/SIDA. - http://www.aidsacademy.org/cine-suntem/ , accesat în 27 Septembrie 2012, orele 12.57. Printre parteneri se numără şi Facultatea de Medicina, Universitatea OVIDIUS, Constanta, Romania - www.medcon.ro, Centrul Regional HIV-SIDA Constanţa, România.[12]

Profilurile pacienţilor din Constanţa au fost introduse în baza de date EMR până în iulie 2009. Setul iniţial de rapoarte de monitorizare şi evaluare a fost generat în august 2009. Eficacitate CD4 iunie 2009 - 69,7% (333 pacienţi din 478), Eficacitate nivel viral - 57% (268 din 470), rată neprezentare august 2009 - 26,8% (229 din 855), spitalizare ian. 2008 - aug. 2009 - 19% (267 din 839), mortalitate iulie 2008 - iunie 2009 - 2,1% (16 din 777), stadiul CDC la diagnosticare - A - 3,4%, CDC - B - 20%, CDC - C - 62,9%, 16 pacienţi noi în trim. I 2009, 160 pacienţi au CD4 sub 200, dar puţini sunt pe terapie continuă CTX.[13]

Un studiu efectuat în 2009 la Spitalul de Boli Infecţioase Constanţa, 120 subiecţi-pacienţi aflaţi în departamentul de îngrijiri paliative, a avut drept obiectiv analiza unor aspecte care contribuie în mod direct la asigurarea unei îngrijiri complexe a pacienţilor (comorbidităţi, mod de abordare, tratamentul ARV şi efectele secundare, prevalenţa simptomelor în stadiile avansate ale infecţiei HIV, potenţiale beneficii şi riscuri datorate HAART în etapele SIDA). Din totalul pacienţilor internaţi mai mult de 50 % au primit atât tratament ARV cât şi tramament opioid de treapta a doua şi a treia; 20% au refuzat tratamentul ARV, din cauza efectelor secundare. Un procent de 2% dintre cei aflaţi în stadii foarte avansate au primit în ultimele 7 zile de viaţă tratament ARV + opioid şi simptomatic. Dintre pacienţii care au primit tratament opioid de treapta a treia, 80% au fost diagnosticaţi cu limfoame în stadii în care chimioterapia oncologică era depaşită. Prevalenţa simptomelor în stadiile avansate ale infecţiei HIV: fatigabilitate - 85% din cazuri, durere –76%, greaţă şi vărsături -56%, depresie - 40%, dispnee - 34%. Potenţiale beneficii ale terapiei antiretrovirale înalt active (HAART) în stadiile finale ale bolii HIV: atenuarea simptomelor posibil asociate cu niveluri virale mari - 68% cazuri, efect terapeutic continuu, chiar dacă atenuat - 23%, beneficii psihologice şi emoţionale ale terapiei continue de „combatere a bolii"- 14%. Potenţiale riscuri: toxicitate cumulativă generată de numeroase medicamente în contextul eşecului terapeutic - la 11 pacienţi, diminuarea calităţii vieţii ca urmare a cerinţelor impuse de schemele terapeutice - 1 pacient, confuzie terapeutică (folosirea unei terapii pe termen lung la un pacient pe moarte) la 4 pacienţi, deturnarea atenţiei de la aspecte privind sfârşitul vieţii şi îngrijire paliativă, la aderenţa la terapie şi monitorizare - la 6 pacienţi. Dilema cu privire la continuarea terapiei antiretrovirale la un pacient în fază terminală cu neoplasm pulmonar sau insuficienţă hepatică poate fi soluţionată. În aceste situaţii, terapia antiretrovială nu va avea un folos vizibil şi probabil va aduce mai multă confuzie terapeutică pacientului pe moarte şi la care se continuă terapia agresivă.[14]
---------------------------------------------------------------

[1] Ionescu, Sorin Lucian „Oameni de bună credinţă" , Editura Observator Constanţa, 2004, p. 41-47
[2] Fondul Global de Combatere HIV/SIDA, Fundaţia Alături de voi, „Rolul medicului de familie în prevenirea transmiterii infecţiei HIV", suport de curs, simpozion 17 Decembrie 2004, Constanţa, prezentări Dr. Mihaela Dinisov, S. Rugină, Suzan Ibram
[3]Simpozionul „Infecţia HIV SIDA, o provocare medicală, 28-30 Septembrie 2005" - Centrul de Excelenţă Baylor: „Infecţia HIV/SIDA în România", Cambrea, Claudia.
[4] Mărdărescu, Mariana, Teză de Doctorat - „Cercetări privind evoluţia infecţiei HIV / SIDA în România între anii 1985-2005", 2006, Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila", Facultatea de Medicină, Conducător Ştiinţific Prof. Univ. Dr. Mircea Angelescu.
[5] M. Mărdărăscu, „Particularităţile infecţiei HIV în România", 17-21 octombrie 2011, Bucureşti, Academia Europeană HIV-SIDA şi de Boli Infecţioase, Curs de Aderenţă HIV – SIDA, Programul „Academicals Post–graduate Training on Adherence to Antiretroviral Therapy in HIV patients".
[6] Cristian Apetrei, Diane Descamps, Francoise Brun Vezinet, „Rezistenţa virusului inumodeficienţei umane la antiretrovirale", Humanitas, Bucureşti, p.34.
[7] Rebeleanu C, Bereczki A, Covaciu V, Botez St, Perju D, „Sindromul infecţios postnecroptic", A X-a Sesiune de Comunicări Ştiinţifice, 6-8 aprilire 2000, Facultatea de Medicină şi Farmacie, Uiversitatea „Ovidius" Constanţa, Ovidius University Press, Rezumatele lucrărilor.
[8] Florea V, Dumitru I, Muja E, Codarcea M, Ilie MM, „Aspecte etiologice ale manifestărilor pulmonare la pacienţii cu infecţie HIV", A X-a Sesiune de Comunicări Ştiinţifice, 6-8 aprilire 2000, Facultatea de Medicină şi Farmacie, Uiversitatea „Ovidius" Constanţa, Ovidius University Press, Rezumatele lucrărilor
[9] ECDC Report, Romania Country Visit, Marita van de Laar et all pag 10.
[10] Rugină S, Rugină C.N., Dumitru I.M, Sotilă, G. „Infecţiile de tract urinar la pacienţii infectaţi HIV-SIDA", Infecţio.ro, Anul IV, Nr. 4, decembrie 2008, p.26-29
[11] Raport de autoevaluare - Perioada decembrie 2004-decembrie 2008 - Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Constanţa http://www.infectioaseconstanta.ro/Raport%20autoevaluare.doc, accesat în 25 Oct. 2012, STAREA UNITATII DE CERCETARE DEZVOLTARE
[12] Academia Europeană HIV-SIDA şi de Boli Infecţioase, www.hivromania.ro, http://www.aidsacademy.org/cine-suntem/
[13] Sebastian Wanless, „Cum să faci o cercetare medicală", BIPAI – FBMN, Constanţa, Centrul Clinic de Excelenţă, 25 –26 februarie 2010.
[14] Congresul Naţional HIV-SIDA, Ediţia a V-a, Bucureşti, 27-29 mai 2010, Hotel Ramada Parc, „Tendinţe noi în abordarea pacienţilor HIV. Depăşirea falsei dihotomii „Tratament curativ versus îngrijiri paliative", Consuela Marcas, Simona Claudia Cambrea, Ilie Margareta, Sorin Rugina, Elena Dumea Basca Eugenia, Iulia Serban, Vlahopol Luiza, Ana Popa.

 


footer